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高額療養費制度



高額療養費制度とは?

同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、限度額を超えた場合は、申請によりあとから支給される制度です。

自己負担限度額について
自己負担限度額は、年齢や所得によって異なります。

【例】一般所得世帯の計算式
80,100円+(保険者負担分を含めた医療費-267,000円)×1%
(保険適用外の差額ベッド代、食事代等の自費負担分は別途支払いが必要です。)

高額療養費について


限度額適用認定証とは?

高額療養費限度額適用認定証の手続きの流れ

高額療養費限度額適用認定証の手続きの流れ

  1. 「被保険者(患者)」から「加入する医療保険」に限度額適用認定証の申請
  2. 「加入する医療保険」から「被保険者(患者)」に認定証の発行
  3. 「被保険者(患者)」から「医療機関」に認定証の提示
    [外来で使用する場合は月の最初の受診時/入院で使用する場合は入院時]
  4. 「医療機関」から「被保険者(患者)」へ医療費の請求
  5. 「被保険者(患者)」から「医療機関」に医療費の支払い

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ひと月当たりの医療費が自己負担限度額を超える場合でも、限度額適用認定証を提示するだけで医療機関の窓口での支払を自己負担限度額までに抑えることができます。
加入する医療保険へ問い合わせていただき、事前に限度額適用認定証の申請をしてください。

限度額適用認定証とは

70歳未満の方は、「限度額適用認定証」の手続きが必要です。
70歳以上の方は、限度額適用認定証がなくても健康保険証(70~74歳の方は併せて高齢受給者証)を提示していただければ窓口での支払いが自己負担限度額で抑えられますので、手続きは不要です。
ただし、住民税非課税世帯の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご提示いただければ、さらに医療費が減額になります。
外来費と入院費及び歯科と医科(歯科以外の科)は、診療報酬制度上、同月内であっても医療機関で合算して自己負担限度額を計算することはできませんので、それぞれ自己負担限度額までのお支払が必要です。

Q&A

Q1.高額療養費の支給申請はどのように行えばよいですか。

A.ご自身が加入している医療保険(健康保険組合、協会けんぽ、市町村国保、後期高齢者医療制度、共済組合など)に高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。

Q2.どのような医療費が、高額療養費制度による負担軽減の対象になりますか。

A.保険が適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。 しかし、保険が適用されない「食事」「差額ベッド代」等は高額療養費の支給の対象にはなりません。

Q3.高額療養費を申請した場合、支給までにどれくらいの時間がかかりますか。

A.受診した月から、少なくとも3カ月程度かかります。

Q4.支給申請はいつまでさかのぼっておこなうことができますか。

A.高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です。この2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。

Q5.医療費控除制度とはどう違うのでしょうか。

A.医療費控除とは、所得税や住民税の算定において、自己又は自己と生計を一にする配偶者その他の親族のために医療費を支払った場合に受けることができる、一定の金額の所得控除のことを言い、保険給付の一種である高額療養費とは別の制度です。

Q6.外来費と入院費は合算できますか。

A.外来費と入院費は診療報酬制度上、同月であっても医療機関で合算して自己負担限度額を計算することはできませんので、それぞれの限度額までのお支払いが必要です。
その後、医療保険で合算して自己負担限度額を超えた医療費の還付を受けることができます。
詳しい制度の内容については、ご自身が加入している医療保険(健康保険組合、協会けんぽ、市町村国保、後期高齢者医療制度、共済組合など)にお問い合わせください。